Forschungsprojekte der IPU

Die klinische Praxis und die Forschung

Untersuchung des Einflusses auf die Stabilität des Therapieerfolgs in der Behandlung der Depression: Eine empirische Prozess-Ergebnis-Studie

seit 2014 / Leiterin: Prof. Dr. Dr. Dorothea Huber

Untersuchung des Einflusses des therapeutischen Arbeitsbündnisses auf die Stabilität des Therapieerfolgs in der Behandlung der Depression: Eine empirische Prozess-Ergebnis-Studie

Forschungsanliegen

Ziel der Untersuchung ist es, empirisch fundierte Aussagen über den Zusammenhang von Prozessparametern und Therapieergebnissen - insbesondere über deren Nachhaltigkeit - machen zu können. Als zentraler Prozessparameter soll in dieser Studie das Arbeitsbündnis näher untersucht werden. In der empirischen Psychotherapieforschung wird das Arbeitsbündnis meist als Prädiktor konzeptualisiert (Barber, Khalsa & Sharpless, 2010) und gilt mittlerweile als das am besten untersuchte Konstrukt. Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass es als die Fähigkeit von Patient und Therapeut, sich auf die Aufgaben der Therapie einzulassen und auf der Basis einer affektiven Beziehung gemeinsame Ziele zu erreichen, definiert wird. Der statistische Zusammenhang zwischen dem Arbeitsbündnis und dem Behandlungsergebnis hat sich in Metaanalysen als robuster Befund nachweisen lassen, mit r = .21 (Horvath & Bedi, 2002) und r = .28 (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011) sind die Effekte jedoch gering und erklären weniger als 7% der Ergebnisvarianz (Beutler, 2009). Vor dem Hintergrund jedoch, dass man es bei der Aufklärung der Ergebnisvarianz eher mit vielen Prädiktoren zu tun hat - etwa Therapeutenvariablen oder der therapeutischen Technik (Lambert & Barley, 2002) - die selten mehr als 15% der Varianz aufklären, erscheint die Determinationsfähigkeit der Arbeitsbeziehung durchaus bedeutend. In dem komplexen Gefüge von spezifischen und unspezifischen Wirkfaktoren wird dem Arbeitsbündnis damit eine zentrale Rolle beigemessen, das in der Studie als intervenierende Variable begriffen und beforscht werden soll (Flückiger, Wampold, Del Re, Symonds & Horvath, 2012).

Die Untersuchung ist konzipiert als Ergänzungsstudie einer Prozess-Ergebnis-Studie über den Zusammenhang von emotionaler Verarbeitung und Therapieergebnis (Huber, Seybert, Ratzek, Zimmermann, Klug, in Vorb.). Beide Untersuchungen basieren auf den Vorarbeiten und Daten der Münchener Psychotherapiestudie (MPS) (Huber, Henrich, Clarkin & Klug, 2013; Huber, Henrich, Gastner & Klug, 2012; Huber, Zimmermann, Henrich & Klug, 2012). In einer Moderatoranalyse stellte sich in dieser Studie die therapeutische Arbeitsbeziehung als der wichtigste Moderator heraus (OR=3.84; Huber, Henrich, & Klug,, 2013).

Hypothesen
In einem explorativen Design soll den folgenden Fragen nachgegangen werden:

  • ist das Arbeitsbündnis zu Beginn und/oder im mittleren Teil der Behandlung ein Prädiktor für den Therapieerfolg am Ende der Behandlung (Postmessung) sowie für die Stabilität des Therapieerfolgs (Katamnesemessung)
  • unterscheiden sich die Ergebnisse unter der Messperspektive: Patient, Therapeut und externer Untersucher?
  • existieren differentielle Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen in der Prädiktion des Therapieerfolgs durch das Arbeitsbündnis?

Methode
Der Untersuchung soll ein Completersample zugrunde gelegt werden, da es um die Zusammenhänge von lege artis durchgeführten, also nicht abgebrochenen Therapien, und dem Langzeitergebnis gehen soll und nicht um die speziellen Prozesse, die zu einer vorzeitigen Therapiebeendigung führen. Von den insgesamt 100 Patienten der intent-to-treat Stichprobe der MPS haben 85 Patienten (32 PA, 27 PT, 26 VT) ihre Therapie regulär beendet. Nach überprüfung der Aufnahmequalität der Stunden der Mittelphase mussten 13 Fälle (6 PA, 3 PT, 4 VT) ausgeschlossen werden, so dass die Stichprobe 72 Patienten (26 PA, 24 PT, 22 VT) umfasst.

Folgende Ergebnismessinstrumente werden für die Studie herangezogen:

Beck-Depressions-Inventar (BDI; Hautzinger, Bailer, Worall & Keller, 1994) und Inventar interpersoneller Probleme, Kurzform (IIP; Horowitz, Strauß & Kordy, 2000).

Für die Messung des Arbeitsbündnisses wurden folgende Messinstrumente ausgewählt und dabei berücksichtigt, dass der Prozess multimodal (Patient, Therapeut, Untersucher) abgebildet wird, was für die Messung des Arbeitsbündnisses von Stiles und Goldsmith (2010) empfohlen wird:

1. Die Working Alliance Scale - Observer Rating - Short form (WAI-O-S; Andrusyna, Tang, DeRubeis & Luborsky, 2001, dt. Version Strauß, Wiltink, Stangier & Nodop, in Vorb.) ist ein Messinstrument, das sich, weil pantheoretisch konzeptualisiert (Bordin, 1979), gut für die Untersuchung von Therapien unterschiedlicher therapeutischer Schulen eignet. Es basiert auf dem Konzept von Bordin (1975, 1979, 1980) und misst drei Komponenten des Arbeitsbündnisses:
a) die affektive Verbindung zwischen Patient und Therapeut
b) die übereinstimmung über gemeinsame Therapieziele und
c) die übereinstimmung über die therapeutischen Aufgaben.

Folglich hat die WAI-O-S drei Subskalen (Bindung, Ziele, Aufgaben), die mit je vier Items erfasst werden. Die Anwendung des WAI-O-S erfordert ein Ratertraining mit Reliabilitätschecks und Rekalibrierungssitzungen. Bisherige Studien legen mit einem Pearson Korrelationskoeffizient von .67 (Andrusyna et al., 2001) und einer Intraklasskorrelation (ICC) von .79 (Strunk, Brotman & DeRubeis, 2010) eine zufriedenstellende bis gute Interraterreliabilität nahe. In der Anwendung der WAI-O-S besteht eine Kooperation mit dem SOPHO-NET Projekt (Leibing, Salzer & Leichsenring, 2008). Die WAI-O-S soll zu den Prozessmesszeitpunkten V1 = 6 Monate und V2 = 12 Monate nach Therapiebeginn von trainierten Ratern eingeschätzt werden.

2. Der Helping Alliance Questionnaire, Patienten und Therapeuten Form (HAQ-P und HAQ-T; Bassler, Potratz & Krauthauser, 1995) ist ein 11-Items umfassendes Messinstrument, das zwei Facetten des Arbeitsbündnisses erfasst: die wahrgenommene Hilfestellung durch den Therapeuten (HA1) und die Zusammenarbeit mit und die Bindung an den Therapeuten (HA2). HAQ-P und HAQ-T wurden im Rahmen der MPS bereits von Therapeut und Patient zu den Prozessmesszeitpunkten V1 = 6 Monate und V2 = 12 Monate nach Therapiebeginn ausgefüllt. Die 6-stufige Ratingskala reicht von 1 = sehr zutreffend bis 6 = sehr unzutreffend. In der übersichtsarbeit von Elvins und Green (Elvins & Green, 2008) wurden die interne Konsistenz und die Interraterreliabilität als akzeptabel eingestuft; für die deutsche Fassung wurden Reliabilität und Validität als ausreichend eingeschätzt (Bassler, 2002). Um eine Konfundierung von Arbeitsbündnis und Symptomatik („latent symptom confound“) zu vermeiden sollen in die Auswertungen ausschließlich die Items der Zusammenarbeits- und Bindungsskala (HA2) aufgenommen werden, da die Items der wahrgenommenen Hilfestellung (HA1) Aussagen über den Symptomverlauf enthalten (Hatcher & Barends, 1996).

Zur Prüfung der Fragestellungen werden multiple Regressionsanalysen gerechnet. Als Kriterium wird jeweils eine der zwei Outcomevariablen (BDI, IIP) zu einem der drei Zielzeitpunkte (Therapieende, 1- Jahreskatamnese, 3-Jahreskatamnese) verwendet. Als Prädiktoren werden folgende Maße berücksichtigt:
1) Therapieform
2) jeweilige Outcomevariable zu Therapiebeginn
3) Arbeitsbündnis aus einer bestimmten Messperspektive (HAQ-P, HAQ-T oder WAI-O-S) und zu einem bestimmten Messzeitpunkt (nach 6 und 12 Monaten).

Praktische Relevanz und Ausblick
Die geplante Studie reiht sich gewissermaßen ein in die bereits existierende empirische Evidenz zur Bedeutung des Arbeitsbündnisses für das Therapieergebnis, jedoch leistet sie darüber hinaus den speziellen Beitrag, die Bedeutung des Arbeitsbündnisses für  Langzeitpsychotherapien (N>100 Sitzungen) und für die Stabilität des Behandlungserfolges zu erkunden. Die Untersuchung kann als Vorarbeit für weiterführende Studien dienen, die der noch weitgehend ungeklärten Frage nachgehen, ob und wie  das Arbeitsbündnis Veränderung bewirkt.

Projektleitung
Prof. Dr. Dr. Dorothea Huber
International Psychonalytic University
Stromstraße 3b
10555 Berlin
E-Mail: dorothea.huber(at)ipu-berlin.de

Projektmitarbeiter
Dipl. Psych. Melanie Ratzek
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
Stromstr. 3b
10555 Berlin
Telefon: +49 30 300 117-767
Telefax: +49 30 300 117-769
E-Mail: melanie.ratzek(at)ipu-berlin.de

Dr. Günther Klug
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, TUM
Langerstrasse 3
81675 München

Literatur

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  • Strauß, B., Wiltink, J., Stangier, U., Nodop, S. (in Vorbereitung). Die deutsche Kurzform des Working Alliance Inventory in der Beobachterversion - Ein Instrument zur Messung der therapeutischen Allianz.
  • Strunk, D. R., Brotman, M. A., & DeRubeis, R. J. (2010). The process of change in cognitive therapy for depression: predictors of early intersession symptom gains. Behaviour Research and Therapy, 48, 599-606.