Forschungsprojekte der IPU

Die klinische Praxis und die Forschung

Trajektoren und Mediatoren der Veränderung in Psychotherapien

2009–2015 / Leiterin: Prof. Dr. Dr. Dorothea Huber

Finanziert durch: Steger-Stiftung, München und durch das Research Advisory Board der International Psychoanalytic Association (IPA)

Es ist das Ziel dieser Untersuchung, Trajektoren der Veränderung auf symptomatischer und interpersoneller Ebene während der Therapie zu erfassen („Wie ist der Verlauf der Veränderung?“), und außerdem zu untersuchen, ob die Arbeitsbeziehung und ein positives Introjekt (positiver Umgang des Selbst mit dem Selbst) Mediatoren der Veränderung sind.

Die Daten stammen aus der Münchner Psychotherapiestudie (MPS, Huber et al., 2012, 2013), einer prospektiven, quasi-experimentellen, d.h., teilweise randomisierten Prozess-Ergebnisstudie, die die Effektivität und die therapeutischen Prozesse von psychoanalytischer (PA), tiefenpsychologisch fundierter (PD) und kognitiv-behavioraler (CBT) Therapie bei der Behandlung von depressiven Patienten untersucht. Der Prozess wird halbjährlich erfasst. Zur Messung der Trajektoren wird auf der Symptomebene das Beck-Depressionsinventar (BDI) und der Global Severity Index (GSI) der Symptom Checkliste von Derogatis (SCL-90-R), auf der interpersonellen Ebene das Inventar interpersoneller Probleme (IIP) eingesetzt. Die Mediatoren werden mit dem INTREX, Introjekt positiv erfasst und die Arbeitsbeziehung mit dem Helping Alliance Questionnaire (HAQ).

Zur Beantwortung der beiden Forschungsfragen (Trajektoren und Mediation) wurden die Daten mit Multi-Level Models (MLM) statistisch ausgewertet. Um die Frage nach den potentiellen Mediatoren zu beantworten, wurde zusätzlich ein erweitertes Mulitlevel Growth Model verwandt, das erlaubt, parallele Veränderungen im Outcome und im potentiellen Mediator zu erfassen.

Die Trajektoren der Symptomatik (BDI und GSI) nahmen dramatisch in der frühen Phase (sechs Monate) der Behandlung ab und in einem geringeren Maße in der späteren Phase (sechs Monate bis Behandlungsende), ohne signifikante Unterschiede zwischen den untersuchten drei Therapieformen. Der letztere Befund kann so interpretiert werden, dass die unterschiedliche Intensität der drei Therapieformen noch kein wesentlicher Wirkfaktor ist, im Einklang mit den zahlreichen empirischen Hinweisen, dass das therapieunspezifische Arbeitsbündnis und andere allgemeine Wirkfaktoren für die symptomatische Besserung eine wesentliche Rolle spielen. Nach Behandlungsende jedoch fielen die Trajektoren der Symptomatik in der PA weiter ab, nicht aber in der PD und in der CBT. Diese unterschiedliche Entwicklung kann verstanden werden als eine Veränderung der den Symptomen zu Grunde liegenden Strukturen durch den intensiveren Prozess der PA, die eine größere Stabilität der symptomatischen Besserung bewirkt. Im Vergleich dazu fielen die Trajektoren der interpersonellen Probleme signifikant rascher in der PD im Vergleich mit den anderen beiden Therapien ab, vermutlich weil die PD sich von Anfang an mehr auf die interpersonellen Probleme konzentriert; in der späteren Therapiephase und nach der Behandlung kommt der Veränderungsprozess zu einem Stillstand in der PD und in der CBT, während er in der PA weitergeht und so eine signifikanter Unterschied zur PD und zur CBT sich entwickelt. Dieser Befund deutet darauf hin, dass in der PA in der späteren Therapiephase therapiespezifische Wirkfaktoren wirksam werden können und dauerhafte Veränderungen in den interpersonellen Problemen vorbereiten.

Die Mediatorenanalyse ergab, dass das Introjekt positiv kein Mediator für den differentiellen Therapieeffekt ist, was wir auf den methodischen Mangel des Messinstrumentes, das nicht die unbewusste Dimension des Introjektes erfassen kann, zurückführen, sowie auf die kleine Gruppengröße und die geringe Anzahl von Messzeitpunkten. Das Arbeitsbündnis ist ebenfalls kein Mediator des differentiellen Therapieeffektes, was außer auf die oben erwähnten Beschränkungen durch das Studiendesign auch darauf verweist, dass konzeptuell das Arbeitsbündnis allgemeiner als ein „Vehikel“ für mögliche Mediatoren des therapeutischen Prozesses zu verstehen ist, als ein „Arbeitsraum“, um die Symptome und Probleme des Patienten aus einer neuen Perspektive zu betrachten.

Dorothea Huber, Internationale Psychoanalytische Universität, Berlin; E-Mail: dorothea.huber(at)ipu-berlin.de
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinikum München-Harlaching

Günther Klug, Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, TU München

Johannes Zimmermann, PhD, Psychologische Hochschule Berlin

Literatur:
Huber, D., Zimmermann, J., Henrich, G., & Klug, G. (2012). Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients - a three-year follow-up study. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 58: 299-316.
Huber, D., Henrich, G., Clarkin, J., & Klug, G. (2013). Psychoanalytic versus psychodynamic therapy for depression – A three-year follow-up study. Psychiatry 76:132-149.
Klug, G., Henrich, G., Filipiak, B. & Huber, D. (2012). Trajectories and mediators of change in psychoanalytic, psychodynamic, and cognitive behavioral therapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 60: 598-605.
Klug, G., Zimmermann, J. & Huber, D. Outcome trajectories and mediation in psychotherapeutic treatments of major depression. Journal of the American Psychoanalytic Association, JAPA accepted.